Dans le cadre du colloque organisé par le CNQP (Comité National Qualité Performance) le 12 mai dernier autour du thème "La Qualité au service de la compétitivité", nous avons eu l'occasion d'interroger Dominique Soulié, Directeur Délégué à la Communication, à la Relation clientèle, aux Droits des usagers et aux Associations du Centre Hospitalier Universitaire de Toulouse.
Vous trouverez ci-dessous le contenu de cet interview.
aabpm - Vous êtes entre autre responsable de la relation clientèle et du droit des usagers, un titre qu’un grand nombre d’entre nous n’associe pas naturellement au secteur de la santé. Pouvez-vous nous préciser la genèse d’un tel poste et le périmètre de votre mission au sein du CHU de Toulouse ?
Dominique Soulié - Avant toute chose, je souhaite vous présenter la carte d’identité du CHU de Toulouse : 4ème CHU de France, c’est 200.000 hospitalisations par an, 600.000 consultations, 2.900 lits, 350 admissions aux urgences par jour, 13.000 collaborateurs. Avec de tels volumes dans un domaine où les erreurs peuvent être dramatiques, notre responsabilité est de transformer notre organisation pour répondre à une exigence de qualité qui se traduit avant toutes choses par la sécurité des pratiques de soins. On retrouve ici le « primum non nocere » d’Hippocrate (410 avant JC) avant tout ne pas nuire.
Le CHU de Toulouse comme de nombreux établissement de santé en France est une institution avec plus de 1000 ans d’histoires. Cependant, il y a eu probablement plus de transformations dans ces 50 dernières années que dans le reste de son histoire multiséculaire.
Ces transformations sont caractérisées par 3 éléments clefs :
- Un cadre réglementaire très présent et une activité de plus en plus normée, accompagnés par des dispositifs de contrôle naturellement exigeants. Je pense en particulier aux démarches d’accréditation dans un premier temps puis de certification des établissements de santé, recommandations de bonnes pratiques, lois de financement, les lois hospitalières successives dont la dernière en date la loi HPST…
- Le progrès médical, le recentrage de l’activité sur les plateaux techniques ont conduit à l’évolution de la prise en charge. On est passé d’une démarche artisanale à un processus plus « industriel » où les soins sont délivrés en équipe, dans une logique collaborative avec une mobilisation de nombreuses compétences.
- L’évolution du rôle du malade qui est passé du patient « assisté » objet de soins à l’usager « client » sujet de soins. Cette évolution est à rapprocher de la reconnaissance de droits individuels et collectifs, de la recherche du risque 0, de la progression des « compétences » des patients en matière de santé liée au développement d’Internet et à une forte médiatisation de tout ce qui touche à la santé (règle des 3s+1 : sous, sang, sexe + santé). La relation avec le patient ne peut dès lors plus s’inscrire dans le mode dominant / dominé.
À Toulouse, la loi Kouchner du 4 mars 2002 relative aux droits du malade et à la qualité du système de santé a été un véritable déclencheur et nous avons eu à cœur depuis ce moment fondateur de faire vivre différemment cette relation entre les malades et les professionnels de santé en œuvrant pour une prise en charge plus globale de toutes les personnes soignées. La qualité à l'hôpital ne se résume pas à la qualité des soins mais elle est toujours multidimensionnelle : qualité de l'accueil, de l'hôtellerie… Je peux vous donner des exemples très concrets : amélioration de l'accueil téléphonique, charte confidentialité, réflexion éthique, amélioration de la restauration, livret d'accueil des usagers, projet culturel, interprétariat et médiation culturelle. Ces nombreuses initiatives ont d'ailleurs été saluées lors des visites de certification de la Haute Autorité de Santé.
En 2008, l'arrivée du nouveau directeur général a été aussi une nouvelle étape déterminante. En effet Jean-Jacques Romatet a affirmé une forte volonté de renforcer la coproduction de la prestation de soins, d'être à l'écoute des attentes des usagers et de renforcer le partenariat continu avec les représentants d'usagers et les associations.
Ma fonction autour de la relation clientèle et du droit des usagers s’inscrit donc dans ce cadre et mon rôle est de répondre à ces objectifs et d’anticiper les nouvelles exigences de la clientèle.
aabpm - La démarche qualité met au cœur de son système de management la capacité de formaliser les exigences des clients et la capacité à s’organiser pour répondre à ces exigences. Votre mission s’inscrit pleinement dans cette démarche. Pouvez-vous nous préciser les dispositifs que vous mettez en place concrètement au sein du CHU ?
Dominique Soulié - En effet, quand on travaille sur la relation client, il faut connaitre et intégrer dans nos organisations le point de vue du malade et de ses proches. Nous travaillons tous les jours à faire converger la qualité prévue par l’institution dans ses référentiels et la qualité réalisée par les professionnels sur le terrain avec les attentes et les perceptions de nos clients.
Pour ce faire, je peux mentionner un certain nombre d’actions très concrètes à la fois sur le plan individuel et collectif:
Sur le plan individuel :
- Mesure de la satisfaction à l’aide d'un questionnaire de sortie, enquête SAPHORA
- Mise en place d’un dispositif d’information sur les droits des malades (70% des patients interrogés affirment ne pas connaître l’existence de ce droit). Possibilité d’interpeller la salle sur ce sujet pour savoir par bras lever si même ratio.
- Mise en place d'un dispositif d'écoute clientèle : 2 chargés de clientèle présents sur les sites, courriel clientèle et demain mise en place d'un numéro vert clientèle
- Mise en place d’un nouveau dispositif de gestion des plaintes et des réclamations afin d’utiliser ces événements indésirables comme levier de changement et d'amélioration des pratiques.
- Renforcement des missions de médiation
Sur le plan collectif : nous avons renforcé les relations avec les représentants des usagers et les associations afin de porter un regard croisé sur la qualité à l'hôpital (représentation des usagers au conseil de surveillance, rencontre annuelle avec des associations, groupes de travail sur les sujets prioritaires, intégration dans la démarche certification et dans les différentes commissions).
aabpm - Vous avez évoqué que la réalisation des soins impliquait un grand nombre d’acteurs. La qualité du service rendu est liée à la capacité de gérer la complexité des interventions. Comment appréhender vous ces sujets, quels systèmes de management mettez-vous en place pour gérer cette complexité.
Dominique Soulié - C’est un point clef aujourd’hui dans le domaine de la santé. L'acte de soins est aujourd'hui un processus complexe et réclame la participation de nombreux professionnels. On parle de prise en charge pluridisciplinaire, de travail en réseau, de réunion de concertation pluridisciplinaire. La décision et l’acte thérapeutiques sont donc une œuvre collective.
Mais plus encore, comme je le rappelais tout à l'heure la prise en charge du patient ne se résume pas l'acte de soins. À l'hôpital, 150 métiers différents collaborent au quotidien et c'est cette dimension collective qui fait la qualité des soins intégrant aussi bien l'accueil des agents de sécurité ou des personnels administratifs que l'expertise du grand professeur.
Nous percevons donc là, l'intérêt de décliner cette démarche qualité et la recherche de la performance à tous les niveaux de l'institution. Il est nécessaire de donner du sens à chacune de ces actions conduites auprès des différents acteurs impliqués.
Le système de management de la qualité se fait à un double niveau :
- une organisation centralisée pour la prise en charge des décisions stratégiques institutionnelles : président de la CME, direction de la qualité et de la sécurité des pratiques, direction de la clientèle et commissions centrales expertes dans certains domaines (CQREC : commission qualité, risques, évaluation, clientèle-CLUD : comité de lutte contre la douleur-CLIN : comité de lutte contre les infections nosocomiales- CRUQPC : commission des relations des usagers et de la qualité de la prise en charge…)
- une organisation déclinée au niveau des pôles d'activité : Au CHU de Toulouse, il y a 15 pôles cliniques qui sont des lieux d'hospitalisation ou de prise en charge des patients, 6 pôles médico-techniques et des pôles logistico-administratifs. Selon le principe de subsidiarité et dans le cadre d'un contrat de délégation de gestion, le pôle dispose d'une certaine autonomie. Des responsables qualité (médecin et/ou soignant) sont progressivement mis en place afin de décliner les objectifs institutionnels et de promouvoir la démarche qualité au sein de chaque pôle. Prochainement des objectifs qualité et clientèle seront formalisés dans les contrats de pôle et des indicateurs adaptés seront introduits dans les tableaux de bord de suivi des pôles.
De plus de nombreux pôles médico-techniques et logistico-administratifs, prestataires de services pour les pôles cliniques fonctionnent selon la logique client et fournisseur. Des responsables qualité ont été mises en place.
Cependant le management de la qualité ne peut s'arrêter aux frontières de l'hôpital. La coordination des acteurs doit déborder du cadre hospitalier et intégrer la médecine de ville et tous les autres partenaires de soins.
Et puis, j'ai déjà évoqué la coproduction menée avec les représentants des patients et nos partenaires associatifs. Le dernier projet mené en commun vient de voir le jour à l'hôpital de Rangueil. Il s'agit d'une maison des usagers ouverte le 18 avril 2011. C'est un lieu d'humanité et de citoyenneté au cœur de l'hôpital qui renforce la démocratie sanitaire. C’est un lieu de collaboration des divers acteurs du système de santé au service d’une meilleure information des patients et leurs familles
Ainsi, nous voyons bien que nous ne pouvons réaliser nos missions que dans le cadre d’une démarche collective. Ce qui est au cœur de la thématique des synergies et de la logique du système qualité.
aabpm - Comment mesurez-vous aujourd’hui l’efficacité de tous ces dispositifs mis en place ?
Dominique Soulié - Nous sommes passés depuis 2008 d’une approche attentiste, uniquement réactive où nous mesurions les plaintes émises à une démarche clientèle proactive et transparente
Conformément à la réglementation récente, le CHU de Toulouse suit l’évolution de 10 indicateurs qualité validés par le ministère de la santé et nous mettons à disposition du public les résultats. Il s’agit de 5 indicateurs relatifs à la lutte contre les Infections Nosocomiales (issus du tableau de bord national rendu public annuellement par le Ministère de la Santé) et 5 indicateurs issus de l’étude Indicateurs Pour l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins (IPAQSS).
Localement, de nombreux indicateurs existent et sont utilisés comme levier pour conduire le changement.
- Il existe des indicateurs de délivrance dans de nombreux secteurs d'activité qui mesure les écarts entre la qualité prévue et la qualité délivrée. On peut parler ici des indicateurs de processus (délai de réponse aux courriers de plaintes, délais obtention d’un rendez-vous en consultation, qualité de l’accueil physique en consultation…), des revues de morbi-motalité, des évaluations des pratiques professionnelles. De plus le CHU dispose d'un service d'auditeurs internes qui réalisent un plan d'audits qualité annuel
- Le CHU de Toulouse réalise aussi la mesure de la satisfaction clientèle sous forme de questionnaire de sortie, enquêtes téléphoniques ou d'études sur un sujet précis. Ces indicateurs mesurent la qualité ressentie par l’usager par rapport à la qualité attendue.
Les résultats sont mis à disposition du public (site internet, rapport d’activité, affichage), ce dans le cadre de nos obligations ou de la propre initiative du CHU de Toulouse.
Enfin les medias évaluent la qualité de nos pratiques depuis de nombreuses années. En 2010, le CHU de Toulouse a été classé 1er au Palmarès du magazine Le Point. Cette place est une confirmation puisqu’en 14 ans, le CHU a été classé 8 fois premier, 6 fois second à ce palmarès des hôpitaux de France qui est établi après étude sur 800 établissements et 58 spécialités. (Pour établir ce classement, l’hebdomadaire a analysé 58 spécialités médicales et chirurgicales, il a également tenu compte des données PMSI 2008 et de divers éléments tels que l’évaluation de la mortalité chirurgicale, les équipes médicales et paramédicales sur place, les équipements de sécurité, la maîtrise de techniques de soins de haut niveau ou encore la participation à des réseaux de soins labellisés).
Quelques éléments pour mieux mettre en perspective les propos de Dominique Soulié :
Revue de morbi-mortalité : analyse d’ un événement grave survenu à un patient ou un collaborateur, afin de déterminer s'il était tout ou en partie évitable, et si des actions correctrices (réorganisation de certaines procédures, formations ciblées, …) doivent être engagées afin de prévenir la survenue ultérieure d'événements similaires.
EPP : Analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par la Haute Autorité de santé (HAS) et inclut la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration de la pratique
Publication des indicateurs : Arrêté du 30 décembre 2009 fixant les conditions dans lesquelles l’établissement met à disposition du public les résultats, publiés chaque année, des indicateurs de qualité et de sécurité des soins et Décret n° 2009-1763 du 30 décembre 2009 relatif aux dispositions applicables en cas de non-respect de la mise à disposition du public par les établissements de santé des résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins.
Saphora : Enquête nationale d’ opinion des patients sur les différentes composantes humaines, techniques et logistiques concourant à la qualité de la prise en charge globale en établissement de santé à partir d’un questionnaire administré au téléphone par un institut de sondage.
Dans un récent sondage de BVA, à la question « Globalement, avez-vous le sentiment de savoir quels sont les droits des patients ? », 70 % des interviewés répondaient « non »
La loi HPST loi du 21 juillet 2009 : propose une série de mesures qui vont dans le sens d’une plus grande transparence vis-à-vis des patients telles que la représentativité accrue des usagers au conseil de surveillance de l’établissement, la publication des indicateurs de qualité et un rôle renforcé des commissions de relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC). C’est la Commission Médicale d’établissement (CME) qui est en charge de proposer au président du Directoire un programme d’actions assorti d’indicateurs de suivi, contribuant ainsi à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d’accueil et de prise en charge des usagers. Ce programme d’actions prend en compte les informations contenues dans le rapport annuel de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de laprise en charge.